HBGS-2026-4

關于印發《惠州市醫療保障局 惠州市衛生健康局 

惠州市財政局醫療保障基金結算

管理辦法》的通知

惠醫保規〔2026〕2號

各縣（區）醫療保障局、衛生健康局、財政局，惠東縣人力資源和社會保障局，大亞灣、仲愷區教育文化衛生健康局，市醫療保障事業管理中心，市社保局大亞灣、仲愷分局，各定點醫藥機構：

　　現將《惠州市醫療保障局 惠州市衛生健康局 惠州市財政局醫療保障基金結算管理辦法》印發給你們，請遵照執行。

惠州市醫療保障局 惠州市衛生健康局 

惠州市財政局       

2026年7月27日      

   惠州市醫療保障局 惠州市衛生健康局  

惠州市財政局醫療保障基金結算管理辦法

第一章 總  則

　　第一條 為深化醫保支付方式改革，加強醫療保障基金的支出管理，提高醫療保障基金使用效率，規范醫療費用結算管理，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）、《廣東省醫療保障局關于印發〈廣東省基本醫療保險按病種分值付費管理辦法〉的通知》（粵醫保規〔2024〕11號）等，結合我市醫療費用結算管理實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱醫療保障基金（以下簡稱醫保基金）是指職工基本醫療保險基金（含生育保險基金，以下簡稱職工醫保基金）、城鄉居民基本醫療保險基金（以下簡稱居民醫保基金）、職工大額醫療費用補助基金、大病保險基金和醫療救助基金的總稱。職工醫保基金和居民醫保基金統稱基本醫保基金。醫保基金實行全市“統收、統支”管理。

　　第三條 醫保基金遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則。住院醫療費用的醫保基金支付實行總額控制下的按病種分值付費（簡稱DIP）、按服務單元付費（如按床日付費）和按項目付費等相結合的復合式付費方式，遵循“總額控制、結余留用、超支合理分擔”的結算原則；普通門診實行按人頭付費結合按項目付費的方式，遵循“總額包干、結余歸己”的結算原則，探索超支合理分擔機制；門診特定病種按項目與DIP付費的方式進行。

　　第四條 本辦法適用于醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）與定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱定點醫藥機構）之間的醫療保障費用結算。參保人在定點醫藥機構發生的醫藥費用，應由個人支付的由定點醫藥機構向參保人收取，應由醫保基金支付的由定點醫藥機構記賬，醫保經辦機構按本辦法規定與定點醫藥機構進行結算。醫保基金實行統一結算、分賬管理。

　　第五條 市醫療保障部門應根據本辦法擬訂具體結算規則并組織實施。

　　財政、衛生健康等部門在各自職責范圍內協同實施本辦法。

　　縣（區）醫療保障部門負責配合做好本辦法的實施。

　　各級醫保經辦機構應嚴格按照國家、省和市有關法律、法規和規章制度加強醫保基金的使用管理。定點醫藥機構的協議管理和醫療費用結算原則上實行屬地管理。惠城區范圍內由市衛生健康部門直接管理的定點醫療機構以及惠城區、仲愷高新區范圍內門診特定病種定點零售藥店及國家談判藥品“雙通道”藥店的協議管理和醫療費用結算由市醫保經辦機構負責，其他定點醫藥機構的協議管理和醫療費用結算由所在縣（區）醫保經辦機構負責。

　　醫保基金的支付（包括年度醫保基金預付、即時結算、年度清算等）由市醫保經辦機構負責。

第二章 住院醫療費用基本醫保基金結算

　　第六條 醫保經辦機構與本市行政區域內定點醫療機構的住院費用結算主要實行DIP，實行總額預算管理。

　　第七條 以我市年度住院基本醫保基金預算支出為基礎，扣除異地就醫費用和不納入DIP結算的費用等，確定年度DIP支出。

　　第八條 設立年度按病種分值付費風險調節金，主要用于年度清算時合理超支分擔。

　　第九條 年度內因相關重大政策調整、重大公共衛生事件、自然災害等特殊情形發生，需要調整DIP預算支出或年度按病種分值付費風險調節金的，可根據實際情況調整。

　　第十條 年度DIP結算方案由市醫保經辦機構擬定，經市醫療保障部門審核，并充分征求市財政、衛生健康部門意見后執行。

　　第十一條 DIP結算實行基金預撥付、即時結算（月度預結算或按月結算等）、年度清算的方式。

　　第十二條 DIP涉及的病種分值和定點醫療機構系數（以下簡稱系數）等由市醫療保障部門組織擬定。系數原則上由市醫療保障部門會同市衛生健康部門每年發布一次；病種分值庫由市醫保經辦機構會同專家評議組織適時提出調整意見，由市醫療保障部門審核后發布。專家評議組織制度由市醫療保障部門另行制定。

　　第十三條 住院高額醫療費用病例實行費用單議制度，具體由市醫療保障部門另行制定。逐步完善特殊病例單議機制。

　　第十四條 按病種分值付費基層病種實行單獨結算，年度清算時實行“結余留用、超支不分擔”的原則。

　　第十五條 康復醫療和精神類疾病等需要長期住院治療且日均費用較穩定的病種可按床日分值結算，分值計入DIP總分值。具體按醫療保障部門相關文件執行。

　　精神專科醫療機構收治住院的按床日分值結算的精神類疾病病種進行單獨結算，結算時不設系數，醫保基金結算總額不超過應付總額。

　　第十六條 家庭病床發生的政策內費用由承辦定點醫療機構和醫保經辦機構按該病種分值的70%結算，具體由市醫療保障部門明確。

　　第十七條 定點醫療機構按規定開展的日間手術病種，以及屬于我市病種分值庫范圍的中醫日間病房病種，均納入DIP結算。

　　第十八條 基本醫保基金支付市外住院費用按國家和省規定執行。

第三章 門診醫療費用基本醫保基金結算

　　第十九條 普通門診醫療費用按人頭付費并實行年度總額包干，結合按項目付費，家庭醫生簽約服務費納入普通門診年度包干總額單獨結算。

　　普通門診包干經費結算規則由市醫療保障部門另行制定，包干經費標準由市醫療保障部門商財政、衛生健康部門確定。

　　第二十條 普通門診醫療費用的結算采取每月撥付和年度結算方式。

　　第二十一條 門診特定病種醫療費用的結算采取按月結算與年度結算相結合的方式進行，具體規則按我市門診特定病種管理辦法有關規定執行。

第四章 其他醫療費用基本醫保基金結算

　　第二十二條 產前檢查費用原則上按項目付費結合按人頭付費，具體標準另行確定。

　　第二十三條 參保人在國家談判藥品“雙通道”藥店、門診特定病種定點零售藥店發生的應由基本醫保基金支付的費用，按本辦法第五條第四款的管理權限由屬地醫保經辦機構與藥店按實際發生的費用直接結算。

　　第二十四條 根據國家和省的部署，對單獨支付藥品費用實行單獨結算，對納入國家集中帶量采購且同類耗材支付標準差異較大的醫用耗材單獨計算DIP分數。

第五章 其他醫保基金結算

　　第二十五條 職工大額醫療費用補助費用，按實際發生的費用結算。

　　第二十六條 大病保險、醫療救助費用由承辦機構按規定與定點醫藥機構進行據實結算。

第六章　監督管理

　　第二十七條 醫療保障部門要聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術，完善醫保目錄、協議、結算管理，實施更有效率的醫保支付，加強醫保基金監管，更好保障參保人員權益，增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。

　　第二十八條 衛生健康部門應加強對醫療機構病案管理工作，加強對本地區醫療費用增長率等情況的監測，加強對醫療機構及醫務人員執業行為的監督管理。

　　第二十九條 醫保經辦機構應加大對定點醫藥機構執行服務協議情況的檢查和醫保基金支出的稽核，不定期組織專家對定點醫療機構進行檢查，實行病案定期審核制度。

　　第三十條 定點醫藥機構應嚴格執行醫療保障有關規定，并遵守服務協議約定，為參保人提供優良的醫療服務。同時，加強對醫務人員診療行為的規范和管理，按本辦法做好費用結算相關工作。

　　第三十一條 當次住院個人自費費用比例控制在以下范圍：一級醫院8%、二級醫院（含各類專科醫院）10%、三級醫院（含按三級收費的專科醫院）12%。

第七章  附則

　　第三十二條 因突發事件，定點醫療機構承擔大批量急重參保人救治任務所發生的醫療費用，由定點醫療機構向醫保經辦機構提出書面申請，經市醫保經辦機構復核后，提交市醫療保障、財政和衛生健康部門審核同意，并報市政府批準后，從醫保基金歷年結余中支付。國家和省要求應由醫保基金支付的公共衛生費用從醫保基金歷年結余中支付。

　　第三十三條 根據國家和省有關文件，推進對緊密型縣域醫共體開展醫保支付方式改革。

　　第三十四條 結算年度為每年的1月1日至12月31日。跨年度連續住院的，按出院時的年度結算標準、方法進行結算。參保人住院政策內醫療費用未超過起付標準的，不計入定點醫療機構的住院結算。

　　第三十五條 定點醫療機構因違反相關法律、法規和規章制度產生的醫療費用（以下簡稱違規不予支付和需退回費用）和應由定點醫療機構負擔的費用，醫保基金不予支付。

　　醫保經辦機構在年度清算時，應核減該定點醫療機構各項違規不予支付和需退回費用。

　　第三十六條 參保職工個人賬戶支付給定點醫藥機構符合規定的費用，按實際發生額結算，由金融機構劃入定點醫藥機構開設的銀行賬戶。

　　第三十七條 醫保經辦機構應在定點醫藥機構基本醫保結算資金中按5%預留服務質量保證金；服務質量保證金的返還或扣減，由醫保經辦機構根據年度績效評價或協議履行情況決定；定點醫藥機構收取的參保人使用職工醫保個人賬戶支付的醫藥費用，不設服務質量保證金。

　　第三十八條 本辦法自2026年9月1日起施行，有效期5年。《關于印發〈惠州市醫療保障局 惠州市衛生健康局 惠州市財政局社會基本醫療保險費用結算管理辦法〉的通知》（惠醫保規〔2022〕3號）同時廢止。本辦法實施后，國家、省出臺新規定的，按新規定執行。市醫療保障部門可根據國家和省要求，結合我市實際開展醫保支付方式改革。