《惠州市人民政府關于印發(fā)〈惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法〉的通知》（惠府〔2023〕42號，下稱《辦法》）于2024年3月1日起施行，根據(jù)《惠州市政府系統(tǒng)政策解讀工作細則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號）的相關規(guī)定，現(xiàn)就主要內容進行解讀：

　　一、修訂背景及依據(jù)

　　（一）修訂背景

　　我市自落實基本醫(yī)療保險政策以來，為全市參保人解決了有基本醫(yī)療保障的問題，減輕了參保人就醫(yī)負擔，取得了較好的社會效益。《惠州市人民政府關于印發(fā)〈惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號）于2021年1月13日開始實施。2021年以來，國家、省陸續(xù)出臺相關政策，對醫(yī)療保險參保繳費、待遇標準、管理服務等方面進一步明確，我市按照國家和省的要求對相關政策進行了調整優(yōu)化。現(xiàn)行《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》部分內容已被國家、省、市新的政策替代，需要進行修訂以保證制度連續(xù)性。因此，為進一步完善我市醫(yī)療保險政策，需要對其進行修訂后重新發(fā)布。

　　（二）修訂依據(jù)

　　1.《中華人民共和國社會保險法》

　　2.《中華人民共和國軍人保險法》

　　3.《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）

　　4.《財政部勞動保障部關于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關問題的通知》（財社〔2002〕18號）

　　5.《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）

　　6.《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）

　　7.《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》

　　8.《兩部門公布<香港澳門臺灣居民在內地（大陸）參加社會保險暫行辦法>》（中華人民共和國人力資源和社會保障部 國家醫(yī)療保障局令 第41號）

　　9.《轉發(fā)省勞動保障廳關于進一步做好國有企業(yè)改制職工分流安置工作意見的通知》（粵府辦〔2006〕25號）

　　10.《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令 第287號）

　　11.《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）

　　12.《國家稅務總局廣東省稅務局 廣東省財政廳 廣東省人力資源和社會保障廳 廣東省醫(yī)療保障局 中國人民銀行廣州分行關于印發(fā)<廣東省統(tǒng)一社會保險費征收模式實施方案>的通知》（粵稅發(fā)〔2022〕87號）

　　13.《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳 國家稅務總局廣東省稅務局關于印發(fā)廣東省基本醫(yī)療保險關系省內轉移接續(xù)暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕6號）

　　二、目標任務

　　堅持促進公平、筑牢底線，強化制度公平，逐步縮小待遇差距，增強對困難群眾基礎性、兜底性保障，同時發(fā)揮商業(yè)健康保險補充保障，積極構建覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，進一步完善我市社會基本醫(yī)療保險制度建設，保障人民群眾的基本醫(yī)療，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

　　三、主要內容

　　《辦法》共有“總則”、“基本醫(yī)保參保”、“醫(yī)保基金征集”、“醫(yī)保基金管理”、“附則”等五章內容。

　　（一）總則。明確了制定本《辦法》的目的依據(jù)；對社會基本醫(yī)療保險作出明確定義；明確各級政府部門有關單位工作職責及分工；提出醫(yī)保基金及收益、醫(yī)保待遇按規(guī)定免征稅費；明確基本醫(yī)保實行的有關制度。

　　（二）基本醫(yī)保參保。明確參保人、參保職工、參保居民的定義；明確職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的參保范圍。

　　（三）醫(yī)保基金征集。明確基本醫(yī)保基金、職工大額醫(yī)療費用補助基金和大病保險基金遵循市級統(tǒng)一收支管理、統(tǒng)一財政專戶、分賬核算、分級負責的原則；明確醫(yī)保基金來源；明確職工醫(yī)保費（含生育保險費）籌資標準；明確企業(yè)可建立企業(yè)補充醫(yī)療保險；明確居民醫(yī)保基金組成；明確居民醫(yī)保籌資標準、資助參保、參保繳費等內容；明確居民醫(yī)保財政補助資金、資助參保對象參加基本醫(yī)保資金的預算和劃撥。

　　（四）醫(yī)保基金管理。明確用人單位及其職工應按時足額繳納職工醫(yī)保費；明確職工醫(yī)保費列支渠道；明確用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳職工醫(yī)保費的處置；明確大病保險基金從職工大額醫(yī)療費用補助基金和居民醫(yī)保基金歷年結余劃入；明確醫(yī)保基金納入市財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用，不得用于平衡財政預算；明確各縣（區(qū)）政府應加強對醫(yī)保基金收支的監(jiān)督管理，完成市下達的基本醫(yī)保參保和醫(yī)保費征收任務，確保醫(yī)保基金收支平衡；明確各級醫(yī)療保障部門和經(jīng)辦機構、審計部門對醫(yī)保基金的監(jiān)督、審計職責，明確市財政部門負責醫(yī)保基金財政專戶的管理。

　　（五）附則。明確了職工累計繳費年限和本市實際繳費年限有關規(guī)定；明確醫(yī)保待遇支出、結算具體辦法另行制定；明確離休人員的醫(yī)保待遇不變；明確相關部門的監(jiān)督管理職責；明確大病保險的具體承辦方式由市政府另行規(guī)定；授權市醫(yī)保部門、財政部門制定完善政策性文件及經(jīng)辦流程和服務指南；明確辦法實施有效期。

　　四、涉及范圍

　　惠州市社會基本醫(yī)療保險有關問題，適用本《辦法》。

　　五、執(zhí)行標準

　　惠州市社會基本醫(yī)療保險有關事項要按照《辦法》及相關配套文件、現(xiàn)行有效的法律法規(guī)和政策文件規(guī)定及標準要求執(zhí)行。

　　六、關鍵詞詮釋

　　（一）社會基本醫(yī)療保險，包括職工基本醫(yī)療保險（職工基本醫(yī)療保險與職工生育保險合并實施，簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鄉(xiāng)居民生育保障，簡稱居民醫(yī)保）、職工大額醫(yī)療費用補助和大病保險。

　　（二）參保人，是指參加基本醫(yī)保的人員，其中參加職工醫(yī)保的統(tǒng)稱為參保職工、參加居民醫(yī)保的統(tǒng)稱為參保居民。

　　（三）靈活就業(yè)人員，是指法定勞動年齡內的下列人員，不受戶籍限制：無雇工的個體工商戶；未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員；依托電子商務、網(wǎng)絡約車、網(wǎng)絡送餐、快遞物流等新業(yè)態(tài)平臺實現(xiàn)就業(yè)，且未與新業(yè)態(tài)平臺企業(yè)建立勞動關系的新型就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員；國家和我省規(guī)定的其他靈活就業(yè)人員。本市戶籍的法定勞動年齡內的未就業(yè)居民，可以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。

　　（四）資助參保對象，是指由政府資助參加居民醫(yī)保的醫(yī)療救助對象及未納入醫(yī)療救助對象范圍的城鄉(xiāng)精神和智力殘疾人、其他類別一級或二級重度殘疾人。

　　（五）大中專學生是在本市各類全日制普通高等學校（含高職、民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生和研究生（含港、澳、臺、華僑學生），在中職技校（院，含民辦）接受全日制教育的學生。

　　（六）退休人員，是指達到法定退休年齡，并符合累計繳費年限和本市實際繳費年限規(guī)定，不需繳納醫(yī)療保險費可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇的人員。

　　（七）定點醫(yī)療機構，是指經(jīng)縣級以上衛(wèi)生健康部門批準取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，并與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構。

　　（八）定點零售藥店，是指經(jīng)縣級以上市場監(jiān)管部門批準取得藥品經(jīng)營許可證和取得營業(yè)執(zhí)照，并與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議的零售藥店。

　　（九）每年和年度，是指每年的1月1日至12月31日，即自然年度（有特殊規(guī)定的除外）。

　　七、利企惠民有力舉措

　　（一）促進社會和諧穩(wěn)定。基本醫(yī)療保險是國家建立的一項社會保險制度，是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉的重大制度安排。我市自落實基本醫(yī)療保險政策以來，為全市參保人解決了有基本醫(yī)療保障的問題，減輕了參保人就醫(yī)負擔，也有利于用人單位勞資關系和諧和社會穩(wěn)定發(fā)展，取得了較好的社會效益。《辦法》從“基本醫(yī)保參保”、“醫(yī)保基金征集”、“醫(yī)保基金管理”等方面進行修訂，夯實基本醫(yī)療保險保障基礎。不斷完善基本醫(yī)療保險制度建設，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運行機制。

　　（二）參保范圍基本實現(xiàn)全覆蓋。一是職工醫(yī)保參保范圍不僅包括用人單位及其職工，也包括了領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他單位和人員。法定勞動年齡內的靈活就業(yè)人員，也可按規(guī)定參加職工醫(yī)保。二是居民醫(yī)保參保范圍不僅覆蓋了本市戶籍人員，也覆蓋了本市大中專學生、異地務工人員子女、在本市辦理居住證的未就業(yè)居民、在本市居住且辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民以及其他符合國家、省有關文件規(guī)定的人員。

　　（三）實現(xiàn)醫(yī)療救助兜底保障，對符合條件的資助參保對象個人繳費由財政和醫(yī)療救助資金承擔。《辦法》規(guī)定：由政府資助參加居民醫(yī)保的醫(yī)療救助對象及未納入醫(yī)療救助對象范圍的城鄉(xiāng)精神和智力殘疾人、其他類別一級或二級重度殘疾人，統(tǒng)稱為資助參保對象。資助參保對象個人繳費部分由所在縣（區(qū)）財政承擔，其中醫(yī)療救助對象的個人繳費部分由醫(yī)療救助基金承擔。

　　（四）市、縣（區(qū)）財政對居民醫(yī)保按規(guī)定進行補助。《辦法》規(guī)定：市、縣（區(qū)）財政補助居民醫(yī)保的標準按國家和省有關規(guī)定執(zhí)行。惠城區(qū)居民參加居民醫(yī)保應由惠城區(qū)財政承擔的補助資金，由市財政按每人每年5元的標準分擔。

　　八、新舊政策差異

　　為保證醫(yī)療保險制度的連續(xù)性，我們修訂本《辦法》堅持社會基本醫(yī)保制度不變，基本醫(yī)保、補充醫(yī)療保險制度設計仍延續(xù)我市現(xiàn)行醫(yī)保政策。另外，考慮到國家、省陸續(xù)對醫(yī)保政策進行調整優(yōu)化，為了在落實國家、省政策同時不影響《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》的時效，對原《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》保留原則性、框架性內容（正文內容），并結合國家和省有關文件精神完善。新舊政策主要差異如下：

　　（一）明確部門職責。一是根據(jù)《廣東省統(tǒng)一社會保險費征收模式實施方案》，將“市、縣（區(qū)）稅務部門負責職工醫(yī)保費的全責征收，并按照省相關規(guī)定與醫(yī)保經(jīng)辦機構共同做好居民醫(yī)保費的征收”修改為“市、縣（區(qū)）稅務部門負責職工醫(yī)保費的全責征收，并按照社會保險費統(tǒng)一征收模式做好居民醫(yī)保費的征收”。二是根據(jù)醫(yī)保工作實際，將配合基本醫(yī)保工作的部門增加人社部門、政務服務數(shù)據(jù)管理部門。

　　（二）規(guī)范名詞表述。一是根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號），將“職工補充醫(yī)療保險”修改為“職工大額醫(yī)療費用補助”，將“大病二次補償”修改為“大病保險”。同時將“職工補充醫(yī)療保險基金”修改為“職工大額醫(yī)療費用補助基金”，將“大病二次補償基金”修改為“大病保險基金”。二是將“困難群眾”（即醫(yī)療救助對象以及未納入醫(yī)療救助對象范圍的城鄉(xiāng)精神和智力殘疾人、其他類別一級或二級重度殘疾人）稱謂修改為“資助參保對象”。

　　（三）完善參保范圍。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號），將在本市辦理居住證的未就業(yè)居民、領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員）等人員補充到基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，同時明確參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員的條件為法定勞動年齡內。

　　（四）完善籌資標準。一是執(zhí)行現(xiàn)行籌資標準。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號），我市于2022年12月1日對職工醫(yī)保繳費標準進行了調整（《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市財政局 國家稅務總局惠州市稅務局關于落實省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障和醫(yī)療保障待遇清單有關規(guī)定的通知》（惠醫(yī)保規(guī)〔2022〕2號）。此次修訂將現(xiàn)行政策完善到本辦法。二是將職工大額醫(yī)療費用補助繳費基數(shù)以及破產(chǎn)、關閉的國有、縣級以上集體企業(yè)為距法定退休年齡5年以內（含5年）的職工一次性繳納職工醫(yī)保費時的繳費基數(shù)由“全市上年度全口徑職工月平均工資”修改為“全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資”。三是明確無須繳納生育保險費人員范圍按《廣東省職工生育保險規(guī)定》執(zhí)行（1、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）；2、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的職工；3、到達法定退休年齡時未達到規(guī)定的職工基本醫(yī)療保險繳費年限的職工）。四是對“在7月1日至12月31日參保并繳納當年度居民醫(yī)保費的，需按居民醫(yī)保全額籌資標準（即個人繳費標準和各級財政補助標準之和）繳納（當年出生的新生兒、職工醫(yī)保轉居民醫(yī)保的人員除外）”除外情形中增加“當年退役的軍人”、“資助參保對象”。五是刪除“市財政按全市參加居民醫(yī)保的人數(shù)，每人每年補助1元；各縣（區(qū)）財政按本縣（區(qū)）參加居民醫(yī)保的人數(shù)，每人每年補助2元，作為居民生育保障補助資金，納入居民醫(yī)保基金統(tǒng)籌管理。”六是根據(jù)屬地管理原則，將“未完成當年征收任務導致本縣（區(qū)）醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支時，由市、縣（區(qū)）財政按2:8的比例分擔”的表述修改為“如縣（區(qū)）未完成當年征收任務導致醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支，由縣（區(qū)）財政負擔”。七是將“參保大中專學生所需政府補助資金，按照學校（含分校區(qū)）隸屬關系，由同級財政負責安排。市、縣（區(qū)）財政對大中專學生的補助標準按本市居民醫(yī)保的補助標準執(zhí)行。其中，市財政負擔市屬院校（含分校區(qū)或分支機構）及其縣（區(qū)）所屬中職技校參保學生的市級財政應補助資金；縣（區(qū)）財政負擔本縣（區(qū)）參與舉辦的市屬院校（含分校區(qū)或分支機構）及本縣（區(qū)）所屬中職技校參保學生的縣（區(qū)）級財政應補助的資金”表述簡化為“參保大中專學生參加居民醫(yī)保的財政補助標準按本市居民醫(yī)保標準執(zhí)行；應由市、縣（區(qū)）財政承擔的部分按居民醫(yī)保財政補助標準承擔”。

　　（五）加強征繳管理。一是明確法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的緩繳、減免除外，用人單位及其職工應按時足額繳納職工醫(yī)保費。二是明確用人單位逾期仍未繳納或補足的，由有關部門依法處理。

　　（六）明確醫(yī)保基金管理監(jiān)督部門職責。明確“市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門和經(jīng)辦機構應按職責加強對醫(yī)保基金收支情況的監(jiān)督，建立健全醫(yī)保基金的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度；市財政部門負責醫(yī)保基金財政專戶的管理；市、縣（區(qū)）審計部門依法對醫(yī)保基金進行審計監(jiān)督。”（原《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》附件內容）

　　（七）明確參保職工繳費年限相關事項。為落實《廣東省基本醫(yī)療保險關系省內轉移接續(xù)暫行辦法》，規(guī)定了用人單位和個人不再繳納職工醫(yī)保費的情形，同時明確參保人在本市行政區(qū)域外參加職工醫(yī)保的繳費年限、軍人服現(xiàn)役年限的計算方式。

　　（八）明確其他有關事項。辦法明確了醫(yī)保待遇支出、醫(yī)保監(jiān)督管理等內容。同時明確市醫(yī)療保障部門牽頭制定相關政策性文件及經(jīng)辦流程和服務指南。

　　九、解讀單位和解讀科室

　　解讀單位：惠州市醫(yī)療保障局

　　解讀科室：待遇保障和醫(yī)藥服務管理科