《惠州市醫(yī)療保障局  惠州市衛(wèi)生健康局  惠州市財(cái)政局社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法》（惠醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)）于2023年2月1日起施行，根據(jù)《惠州市政府系統(tǒng)政策解讀工作細(xì)則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就文件解讀如下：

　　一、文件的制定背景說明

　　我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算目前按《關(guān)于印發(fā)〈惠州市人力資源和社會(huì)保障局 發(fā)展和改革局 財(cái)政局 衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法〉的通知》（惠市人社規(guī)〔2018〕1號(hào)）執(zhí)行，該辦法將于2023年1月底到期。為深化醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理，提高社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，根據(jù)國家、省有關(guān)文件以及我市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理實(shí)際，我局牽頭印發(fā)了《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市衛(wèi)生健康局 惠州市財(cái)政局社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法》。

　　該辦法適用于醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店之間的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，按照我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，屬個(gè)人支付范圍的由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向參保人收取，屬醫(yī)保基金支付范圍的由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)記賬，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按該辦法規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

　　二、法律法規(guī)政策依據(jù)

　　（一）《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）

　　（二）《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府函〔2017〕65號(hào)）

　　（三）《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號(hào)）

　　（四）《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號(hào)）

　　三、主要內(nèi)容

　　辦法共六章40條，包括總則、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、其他醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督管理、附則等內(nèi)容。

　　（一）總則。主要包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法制定的背景和目的、相關(guān)文件依據(jù)、適用范圍、總體原則以及職責(zé)分工。

　　（二）住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。主要包括DIP總額預(yù)算管理的確定方法和實(shí)施部門、撥付和清算方式、病種分值和權(quán)重系數(shù)的確定部門、納入住院結(jié)算的費(fèi)用范圍以及住院高額醫(yī)療費(fèi)用病例、按病種分值付費(fèi)基層病種、床日分值和市外住院費(fèi)用的結(jié)算方式。

　　（三）門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。主要包括普通門診、門診特定病種的結(jié)算方式。

　　（四）其他醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。主要包括家庭病床、日間手術(shù)、中醫(yī)日間病房、產(chǎn)前檢查、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他費(fèi)用的結(jié)算方式。

　　（五）監(jiān)督管理。主要包括醫(yī)保行政部門、衛(wèi)健行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的相應(yīng)義務(wù)和責(zé)任。

　　（六）附則。主要包括醫(yī)保基金歷年結(jié)余使用、結(jié)算年度、服務(wù)質(zhì)量保證金、違規(guī)不予支付和需要退回費(fèi)用的處理以及個(gè)人賬戶支付費(fèi)用的結(jié)算等。