《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市衛(wèi)生健康局 惠州市市場監(jiān)督管理局 惠州市人力資源和社會保障局關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”和職工基本醫(yī)療保險門診特定病種定點零售藥店管理機制的實施細則》（惠醫(yī)保發(fā)〔2021〕105號）于2022年1月1日起施行，根據(jù)《惠州市政府系統(tǒng)政策解讀工作細則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號）的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就文件解讀如下：

　　一、起草的必要性和背景

　　國家醫(yī)保局成立以來，大力推進藥品目錄管理改革，建立健全目錄動態(tài)調(diào)整機制，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整周期從原來的最長8年大幅縮短至每年1次，甚至一些新藥上市當年就被納入醫(yī)保藥品目錄。醫(yī)保目錄準入頻率大幅加快，而醫(yī)療機構(gòu)藥品準入的模式尚未明顯變化。改革前，大部分藥品上市后都是“先進醫(yī)院，后進醫(yī)保”，藥品有足夠的時間經(jīng)歷市場推廣、臨床使用經(jīng)驗積累、臨床專家認可、廣泛使用這一過程。改革后，變成了“先進醫(yī)保，再進醫(yī)院”，對醫(yī)療機構(gòu)快速準入和臨床醫(yī)生短期內(nèi)廣泛使用提出了更高的要求。

　　為進一步保障國家醫(yī)保談判藥品的落地實施，更好地滿足參保患者的購藥需求，2021年5月國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委出臺《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號），2021年9月省醫(yī)保局聯(lián)合省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局印發(fā)《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的實施意見》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號），明確將醫(yī)保定點零售藥店納入國家醫(yī)保談判藥品供應保障范圍，與醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)一起，形成談判藥品供應保障的“雙通道”。

　　為落實國家及省相關(guān)文件精神，破解談判藥品“進院難”“落地難”問題，更好地滿足參保群眾用藥需求，我局聯(lián)同市衛(wèi)生健康局、市市場監(jiān)督管理局、市人力資源和社會保障局制定了《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”和職工基本醫(yī)療保險門診特定病種定點零售藥店管理機制的實施細則》（以下簡稱《實施細則》）。

　　二、文件依據(jù)

　　1、《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)健委關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號）；

　　2、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省衛(wèi)生健康委 廣東省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的實施意見》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號)；

　　3、《廣東省醫(yī)療保障局<關(guān)于印發(fā)廣東省“雙通道”管理藥品范圍（2021年）>的通知》（粵醫(yī)保函〔2021〕282號)；

　　4、《印發(fā)<關(guān)于推進落實國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區(qū)域范圍實施方案>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2019〕2號）；

　　5、《惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)<惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法>的通知》（惠府〔2021〕1號）。

　　三、對主要內(nèi)容的解讀

　　（一）明確“雙通道”定義，執(zhí)行省統(tǒng)一的“雙通道”管理藥品范圍。

　　“雙通道”是指通過醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品、慢性病用藥（麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品除外）供應保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機制。

　　“雙通道”管理藥品（以下簡稱“雙通道”藥品）是指臨床價值高、患者急需、替代性不高的談判藥品和慢性病用藥。“雙通道”藥品范圍按省醫(yī)保行政部門制定的“雙通道”藥品范圍執(zhí)行。

　　　（二）建立“雙通道”藥店遴選機制，加強“雙通道”藥店管理。

　　按照嚴格管理、保證供應、規(guī)范使用、強化監(jiān)管的思路，《實施細則》對納入“雙通道”管理定點零售藥店提出了更高的要求。

　　一是堅持“公開、公平、公正”的原則，制定“雙通道”定點零售藥店（以下簡稱“雙通道”藥店）遴選標準和程序，根據(jù)具體的遴選方案將資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、布局合理，滿足對所售藥品已實現(xiàn)信息化追溯，實現(xiàn)患者與藥店直接結(jié)算等條件的定點零售藥店納入“雙通道”管理。

　　二是加強“雙通道”藥店的藥品質(zhì)量和安全管理。雙通道”藥店應嚴格遵守國家、省和市有關(guān)藥品流通管理規(guī)定及醫(yī)保部門相關(guān)規(guī)定，加強藥品的質(zhì)量和安全管理；應建立外配處方審核制度，加強外配處方審核，銷售“雙通道”藥品時應認真核對該參保人身份信息、外配處方有效期等，保證至少有1名執(zhí)業(yè)藥師在崗提供藥學服務。對存儲、配送有特殊規(guī)定的“雙通道”藥品，必須由“雙通道”藥店自行或委托具備相應資質(zhì)和能力的藥品經(jīng)營企業(yè)按規(guī)定免費配送至定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　（三）明確”雙通道”管理機制各部門職責，強化醫(yī)保基金監(jiān)管。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)是“雙通道”藥品供應的主體，應優(yōu)先采購、使用“雙通道”藥品，不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會審定等為由影響“雙通道”藥品的供應保障與合理使用。定點醫(yī)療機構(gòu)應按照診療規(guī)范和醫(yī)保目錄藥品使用規(guī)定及處方管理的有關(guān)規(guī)定，嚴格管理外配處方，做到“雙通道”藥品的外配處方單獨開具，并通過全省統(tǒng)一的電子處方流轉(zhuǎn)中心進行流轉(zhuǎn)。

　　衛(wèi)生健康部門要督促醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)功能定位、臨床需求和診療能力等及時配備“雙通道”藥品，指導各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)將“雙通道”藥品納入本醫(yī)療機構(gòu)基本用藥供應目錄，充分保障患者對“雙通道”藥品的合理用藥需求。

　　藥品監(jiān)管部門應建立健全藥品質(zhì)量全程監(jiān)管和追溯機制，監(jiān)督管理市場秩序和負責反壟斷執(zhí)法調(diào)查，督促藥品經(jīng)營企業(yè)落實存儲、配送、使用等環(huán)節(jié)安全責任，確保“雙通道”藥品和“職工醫(yī)保門特藥品”質(zhì)量安全。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應加強對“雙通道”藥店履行醫(yī)保服務協(xié)議的監(jiān)督，建立長效監(jiān)管機制，完善細化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，強化智能監(jiān)控，使用談判藥時應該嚴格落實定機構(gòu)、定醫(yī)師、可追溯等要求，實現(xiàn)患者用藥行為全過程監(jiān)管。醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)分工加強對“雙通道”藥品費用和基金支出常規(guī)分析和監(jiān)測工作，加大對協(xié)議藥店監(jiān)督檢查和評估考核力度，嚴厲打擊利用“雙通道”騙取醫(yī)保基金的行為，確保基金安全。

　　（四）統(tǒng)一醫(yī)保支付政策和醫(yī)保支付標準，明確“雙通道”藥品直接結(jié)算的具體方式。

　　一是納入“雙通道”的藥品，在定點醫(yī)療機構(gòu)和“雙通道”藥店執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準和價格政策。

　　“雙通道”藥店銷售國家醫(yī)保談判藥品的零售價格不得高于國家規(guī)定的價格（即國家公布的最新醫(yī)保支付標準）。納入國家集中采購范圍的藥品應按國家規(guī)定的價格銷售（“雙通道”藥店參與集中采購的，可允許在中選價格基礎上適當加價，超出支付標準的部分由患者自付，支付標準以下部分由醫(yī)保按規(guī)定報銷）。

　　二是門診醫(yī)療費用與醫(yī)療機構(gòu)實行按人頭付費或按總額付費方式的，外配處方藥品的費用，參保人付清應由個人負擔的部分后，其余費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與“雙通道”藥店直接結(jié)算，直接結(jié)算的費用從支付給醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用中扣除。

　　三是住院參保患者使用由“雙通道”藥店外配至定點醫(yī)療機構(gòu)的“雙通道”藥品費用，全部由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從支付給醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用中扣除，并支付給“雙通道”藥店，參保人個人負擔的部分由個人支付給醫(yī)療機構(gòu)。當次外配處方的藥品費用記入?yún)⒈Ｈ吮敬巫≡嘿M用。