
HBGS-2014-34
關(guān)于印發(fā)《惠州市民政局 老齡辦
“銀齡安康行動(dòng)”70周歲以上老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)實(shí)施方案》的通知
惠民〔2014〕141號(hào)
各縣區(qū)人民政府,大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)、仲愷高新區(qū)管委會(huì),市直各有關(guān)部門:
為進(jìn)一步加強(qiáng)我市的養(yǎng)老保障工作,提高老年人抵御風(fēng)險(xiǎn)能力,減輕老年人發(fā)生意外后,家庭成員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)理壓力,改善老年人的生活質(zhì)量,經(jīng)市人民政府同意,現(xiàn)將《惠州市民政局、老齡辦“銀齡安康行動(dòng)”70周歲以上老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)實(shí)施方案》印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
經(jīng)研究,我市的“銀齡安康行動(dòng)”70周歲以上老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)定于
惠 州 市 民 政 局
惠州市老齡工作委員會(huì)辦公室
惠州市民政局 老齡辦“銀齡安康行動(dòng)”
70周歲以上老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)實(shí)施方案
為弘揚(yáng)中華民族尊老愛(ài)老的傳統(tǒng)美德,推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)保障工作,提高老年人抵御風(fēng)險(xiǎn)能力,根據(jù)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào))、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)老年人優(yōu)待工作的意見(jiàn)》(全國(guó)老齡辦發(fā)〔2013〕97號(hào))和《關(guān)于實(shí)施“銀齡安康行動(dòng)”的通知》(粵老齡辦〔2014〕9號(hào))“倡導(dǎo)老年人投保意外傷害保險(xiǎn)”、“銀齡安康行動(dòng)”的有關(guān)精神和要求,市政府決定開(kāi)展70周歲以上老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)工作。為順利推進(jìn)該項(xiàng)工作,制定本實(shí)施方案。
一、基本原則
根據(jù)國(guó)家鼓勵(lì)老年人投保意外傷害保險(xiǎn)和省實(shí)施“銀齡安康行動(dòng)”的要求,按照“政府主導(dǎo)、廣泛覆蓋、市場(chǎng)運(yùn)作”的原則,由政府統(tǒng)一出資投保,將全市70周歲以上老年戶籍人口全部納入保險(xiǎn)范圍,以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)為依托,通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)制充分發(fā)揮財(cái)政資金的倍增效應(yīng)和杠桿作用,進(jìn)一步完善養(yǎng)老服務(wù)保障和老年人優(yōu)待工作,增強(qiáng)老年人抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力,保障老年人合法權(quán)益。
二、工作內(nèi)容
(一)參保對(duì)象。
惠州戶籍人口,年滿70周歲以上老年人(保險(xiǎn)期限內(nèi)達(dá)到70周歲即可納入?yún)⒈7秶?/span>
(二)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
由市民政部門統(tǒng)一公開(kāi)招標(biāo),每?jī)蓚€(gè)保險(xiǎn)年度公開(kāi)招標(biāo)一次,確定符合條件的專業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為全市老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)中標(biāo)機(jī)構(gòu)。
(三)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
根據(jù)我市目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況,按照省提供的政府出資備選方案,為老年人購(gòu)買20元/人•年的意外傷害綜合保險(xiǎn),賠付不限時(shí)間和地點(diǎn)。
(四)辦理投保手續(xù)。
以市公安局戶籍登記的70周歲以上人口數(shù)和名冊(cè)(含姓名、性別、身份證號(hào)碼)為依據(jù),經(jīng)各縣(區(qū))核實(shí)后由各縣(區(qū))政府指定本縣(區(qū))具有獨(dú)立法人資格的民政或老齡部門與中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理投保手續(xù)。
(五)支付保險(xiǎn)費(fèi)。
市級(jí)財(cái)政根據(jù)各縣(區(qū))實(shí)際發(fā)生的投保情況及分擔(dān)比例,劃撥本級(jí)應(yīng)負(fù)擔(dān)的保費(fèi)至各縣(區(qū))財(cái)政,由縣(區(qū))財(cái)政根據(jù)實(shí)際發(fā)生的保費(fèi)支付至中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)縣(區(qū))級(jí)機(jī)構(gòu)。
(六)履行保險(xiǎn)合同。
老年人意外傷害發(fā)生時(shí),中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照合同規(guī)定履行保險(xiǎn)賠償責(zé)任,同時(shí)做好與政府主管部門的情況通報(bào)和信息共享,做好經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、典型挖掘、傳播推廣。
三、工作組織
(一)溝通協(xié)調(diào),形成合力。
加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),形成由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)親自抓,各縣(區(qū))政府、市民政局、市老齡辦、市紀(jì)委、市財(cái)政局、市金融工作局、市審計(jì)局、市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)計(jì)局、市公安局等有關(guān)部門協(xié)調(diào)配合的工作格局,各級(jí)各有關(guān)部門各司其職、各盡其責(zé),落實(shí)老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)的相關(guān)職責(zé)任務(wù)。
(二)職責(zé)分工。
1.各縣(區(qū))政府組織所屬有關(guān)部門做好辦理投保手續(xù)、老年人戶籍人口信息核實(shí)、監(jiān)督中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、對(duì)中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)年度辦理老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)金績(jī)效考核等工作;加強(qiáng)宣傳,及時(shí)調(diào)解爭(zhēng)議糾紛。協(xié)調(diào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)政府配合做好投保和理賠等服務(wù)工作。
2.市民政局和市老齡辦牽頭負(fù)責(zé)全市老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)工作。市民政局負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保、簽訂保險(xiǎn)合作協(xié)議、提供在惠去世投保人信息等相關(guān)工作。
3.市財(cái)政局負(fù)責(zé)落實(shí)市級(jí)負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)資金,督促縣(區(qū))落實(shí)配套資金。
4.市金融局、市民政局和市老齡辦負(fù)責(zé)監(jiān)管中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保、理賠、服務(wù)等環(huán)節(jié)的工作,督促中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照合同約定履行保險(xiǎn)賠償責(zé)任,提高保險(xiǎn)服務(wù)工作水平。
5.市審計(jì)局負(fù)責(zé)對(duì)中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)資金的使用情況進(jìn)行不定期審計(jì)。
6.市人社局負(fù)責(zé)提供被保險(xiǎn)人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷計(jì)算表。
7.市衛(wèi)計(jì)局負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)人提供傷殘鑒定證明、醫(yī)療診斷證明等理賠資料,為被保險(xiǎn)人提供便捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
8.市公安局負(fù)責(zé)提供和核對(duì)被保險(xiǎn)人人口信息。
9.中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)的承保、查勘、理賠、服務(wù)、宣傳等具體操作,指導(dǎo)下屬各縣(區(qū))機(jī)構(gòu)認(rèn)真開(kāi)展各項(xiàng)工作,為廣大老年人提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù);對(duì)其工作人員進(jìn)行“服務(wù)滿意度實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)”,并及時(shí)報(bào)送服務(wù)理賠情況,定期總結(jié)報(bào)告。
四、實(shí)施辦法
(一)保險(xiǎn)人。
老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人是中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其下屬各縣(區(qū))機(jī)構(gòu)。
(二)投保人。
投保人是具有獨(dú)立法人資格的各縣(區(qū))民政或老齡部門。
(三)被保險(xiǎn)人。
被保險(xiǎn)人是截至當(dāng)期投保年度最后一日(即次年9月30日,含當(dāng)日)具有惠州戶籍且年滿70周歲以上老年人。
(四)保險(xiǎn)期限。
保險(xiǎn)期間為一年(保單啟保日
(五)保險(xiǎn)責(zé)任。
在保險(xiǎn)期間被保險(xiǎn)人遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害,即意外傷害,可得到相應(yīng)保險(xiǎn)保障。主要包括但不限于:乘坐公交車或其它交通工具,戶內(nèi)外及公共場(chǎng)所發(fā)生的交通事故、磕碰、摔傷、高空墜物、煤氣中毒、溺水、動(dòng)物傷人、燒燙傷等意外人身傷害。保障內(nèi)容見(jiàn)下表。
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保障項(xiàng)目 |
保障金額 |
保險(xiǎn)費(fèi) |
保障范圍 |
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意外傷害身故(傷殘) |
5000元 |
20元/人·年(每人限一份) |
任何時(shí)間、任何地點(diǎn) |
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意外傷害醫(yī)療 |
300元(0元免賠、80%給付) |
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意外傷害住院津貼 |
30元/天,全年限180天 |
1.意外傷害傷殘
被保險(xiǎn)人遭受意外傷害,并自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身體傷殘的,保險(xiǎn)人根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于《<人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼>行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的通知》(保監(jiān)發(fā)〔2014〕6號(hào))規(guī)定,按合同約定的保險(xiǎn)金額乘以該處傷殘的傷殘等級(jí)(10級(jí)281項(xiàng))所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例給付傷殘保險(xiǎn)金,最高給付合同約定的金額為準(zhǔn),無(wú)限定賠付次數(shù)。
2.意外傷害身故
被保險(xiǎn)人遭受意外傷害,并自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身故的,保險(xiǎn)人按合同約定的保險(xiǎn)金額扣除本保險(xiǎn)年度已給付傷殘保險(xiǎn)金后的余額給付身故保險(xiǎn)金。
3.意外傷害住院津貼
在合同保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人遭受意外傷害,并因該意外傷害在鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生院及以上醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,保險(xiǎn)人按合同約定的住院日定額給付金額乘以實(shí)際住院日數(shù)給付保險(xiǎn)金,但對(duì)每次住院的給付日數(shù)以九十日為限。被保險(xiǎn)人多次住院的,累計(jì)給付日數(shù)以一百八十日為限。
4.意外傷害醫(yī)療
在合同保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人遭受意外傷害,并因該意外傷害在鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生院及以上醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療,對(duì)被保險(xiǎn)人每次意外傷害事故所實(shí)際發(fā)生并支出的費(fèi)用,保險(xiǎn)人在扣除已從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或其他途徑獲得補(bǔ)償或給付的部分以及合同約定的免賠額后,對(duì)其余額按合同約定的給付比例給付保險(xiǎn)金。對(duì)每一被保險(xiǎn)人給付的保險(xiǎn)金以合同約定的該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額為限。
(六)保險(xiǎn)費(fèi)用及市縣(區(qū))級(jí)財(cái)政分擔(dān)比例。
保費(fèi)每人每年20元,根據(jù)市公安局在投保年度前一個(gè)月內(nèi)提供截至投保年度啟保前一天(即當(dāng)年9月30日)惠州戶籍年滿70周歲以上的老年人數(shù)量購(gòu)買老年人意外傷害綜合保險(xiǎn),計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)用。在保險(xiǎn)期間如有符合承保條件的人員增加(或減少),保險(xiǎn)費(fèi)用不變。費(fèi)用由市、縣(區(qū))兩級(jí)政府財(cái)政分擔(dān),分擔(dān)比例為:市與大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)按2﹕8分擔(dān);市與惠城區(qū)、惠陽(yáng)區(qū)、仲愷高新區(qū)按4﹕6分擔(dān);市與惠東縣、博羅縣按6﹕4分擔(dān);市與龍門縣按8﹕2分擔(dān)。
全市老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)使用專門的險(xiǎn)種代碼和條款,以便監(jiān)督檢查和信息統(tǒng)計(jì)。
總保費(fèi)=市公安局在投保年度前一個(gè)月內(nèi)提供截至投保年度啟保前一天(即當(dāng)年9月30日)年滿70周歲以上的惠州戶籍居民人數(shù)×人均保費(fèi)
計(jì)算保費(fèi)人口基數(shù)以市公安部門的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。
(七)保險(xiǎn)費(fèi)支付方式。
市級(jí)財(cái)政根據(jù)各縣(區(qū))實(shí)際發(fā)生的投保情況及分擔(dān)比例,劃撥本級(jí)應(yīng)負(fù)擔(dān)的保費(fèi)至各縣(區(qū))財(cái)政,由縣(區(qū))財(cái)政根據(jù)實(shí)際發(fā)生的保費(fèi)支付至縣(區(qū))級(jí)中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
(八)承保出單方式及繳費(fèi)期限。
1.由各縣(區(qū))政府指定具有獨(dú)立法人資格的民政或老齡部門負(fù)責(zé)協(xié)助中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展承保工作,以團(tuán)體保險(xiǎn)方式(附參保人員名冊(cè))參保,以縣(區(qū)) 為單位填具投保單(縣區(qū)政府指定的具有獨(dú)立法人資格的民政或老齡部門負(fù)責(zé)人確認(rèn)簽名)。各縣 (區(qū))戶籍人口數(shù)以市公安局戶籍登記為依據(jù)。
2.中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)縣(區(qū))級(jí)分支機(jī)構(gòu)根據(jù)各縣(區(qū))提供的投保單及相關(guān)名冊(cè),以縣(區(qū))為單位,開(kāi)展簽單承保工作。
3.投保單及相關(guān)名冊(cè)經(jīng)保險(xiǎn)人審核通過(guò),保險(xiǎn)人出具保險(xiǎn)單。保險(xiǎn)責(zé)任生效時(shí)間以中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)正式出具的保險(xiǎn)單啟保時(shí)間為準(zhǔn),每年10月1日為一個(gè)保險(xiǎn)年度的啟保時(shí)間。
4.各縣(區(qū))政府應(yīng)在當(dāng)期保險(xiǎn)期間內(nèi)的最后一個(gè)月開(kāi)展下一年度的保險(xiǎn)簽單工作,確保下一年度保險(xiǎn)責(zé)任生效時(shí)間與當(dāng)期保險(xiǎn)期限無(wú)縫對(duì)接。
5.各縣(區(qū))財(cái)政部門應(yīng)在保險(xiǎn)人出具保險(xiǎn)單后支付保費(fèi)。
(九)保險(xiǎn)人義務(wù)。
1.保險(xiǎn)人提供24小時(shí)電話服務(wù)熱線,隨時(shí)接聽(tīng)解答客戶的保險(xiǎn)咨詢與查詢,受理保險(xiǎn)事故報(bào)案及客戶投訴與建議等事項(xiàng),并做好登記備案,定期向投保人匯報(bào)有關(guān)情況。
2.保險(xiǎn)人及下屬各分支機(jī)構(gòu)應(yīng)在各縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)建立專門的“老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)服務(wù)小組”,實(shí)行專人責(zé)任制,負(fù)責(zé)保險(xiǎn)標(biāo)的所在地的出單承保、理賠等服務(wù)工作,優(yōu)先處理老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)各項(xiàng)賠案,提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。
3.保險(xiǎn)人對(duì)于在保險(xiǎn)期間新增符合參保條件的被保險(xiǎn)人(包括在保險(xiǎn)期間年齡達(dá)到70周歲、從外地遷入并落戶惠州且年滿70周歲等情況的老年人)要做好保單信息補(bǔ)登工作,新增被保險(xiǎn)人在首次申請(qǐng)理賠時(shí)應(yīng)出具個(gè)人有效身份證明(身份證或戶口簿),保險(xiǎn)人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)補(bǔ)登新增被保險(xiǎn)人信息并受理理賠,確保被保險(xiǎn)人得到及時(shí)有效的理賠服務(wù)。
4.保險(xiǎn)人應(yīng)在接到報(bào)案后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查勘理賠工作。每個(gè)月最后一個(gè)工作日前將當(dāng)月勘查理賠情況,以《臺(tái)賬》形式逐級(jí)匯總后報(bào)送市金融工作局、市民政局和市老齡辦備案。簡(jiǎn)化理賠手續(xù),對(duì)5000元以下(含5000元)的小額賠款,材料齊全無(wú)需調(diào)查的,自收齊材料之日起3個(gè)工作日內(nèi)兌現(xiàn)賠付;5000元~10000元以內(nèi)的理賠案件,材料齊全無(wú)需調(diào)查的,自收齊材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)兌現(xiàn)賠付。
(十)投保人義務(wù)。
1.投保人應(yīng)當(dāng)遵照國(guó)家及政府有關(guān)部門制定的有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)定,加強(qiáng)管理,協(xié)調(diào)公安部門做好被保險(xiǎn)人戶籍信息核對(duì)匯總工作。
2.投保人做好每個(gè)年度保費(fèi)的資金測(cè)算工作,溝通協(xié)調(diào)財(cái)政部門,將資金納入財(cái)政預(yù)算,并按照合同要求,及時(shí)支付保費(fèi)。
3.投保人根據(jù)每年老年人意外傷害、保險(xiǎn)賠付和服務(wù)滿意度等情況,進(jìn)行調(diào)查研究,為完善養(yǎng)老服務(wù)保障工作和養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)提供決策參考。
(十一)被保險(xiǎn)人義務(wù)
被保險(xiǎn)人或其受益人在向保險(xiǎn)人申請(qǐng)賠償時(shí),應(yīng)提交被保險(xiǎn)人戶籍證明(受益人提交與被保險(xiǎn)人的關(guān)系及身份證明)、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件(或復(fù)印件和已報(bào)銷社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)憑證)、醫(yī)療費(fèi)用清單或住院費(fèi)用清單、出院小結(jié)或其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。造成人員死亡的,受益人須提供死亡人員的戶籍注銷證明及喪葬火化證明,如被保險(xiǎn)人為宣告死亡的,受益人須提供法院出具的宣告死亡證明文件;造成人員傷殘的,須提供合法鑒定機(jī)構(gòu)出具的殘疾鑒定證明或保險(xiǎn)人認(rèn)為其他必要的單證材料。被保險(xiǎn)人或其受益人如果不履行上述約定的義務(wù),保險(xiǎn)人有權(quán)拒絕賠償。
五、有關(guān)要求
(一)各級(jí)政府及有關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)工作的重要意義,加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),精心組織,周密安排,切實(shí)把此項(xiàng)工作作為為民辦實(shí)事好事的重要內(nèi)容抓緊抓好,
(二)各級(jí)政府及有關(guān)部門要對(duì)中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的承保、查勘、理賠、服務(wù)等工作給予積極支持,同時(shí)對(duì)老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)的管理工作和資金使用情況做好監(jiān)管。加強(qiáng)宣傳,使廣大老年人了解黨和政府為民辦實(shí)事的目的和意義,使“銀齡安康行動(dòng)”深入人心。
(三)中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)管理,做好服務(wù),確保老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展,建立與政府相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制,每年年終向市政府及當(dāng)?shù)卣偨Y(jié)報(bào)告實(shí)施情況。中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要對(duì)保險(xiǎn)從業(yè)人員的服務(wù)工作開(kāi)展?jié)M意度評(píng)價(jià),對(duì)于因服務(wù)不到位等發(fā)生的本年度全市有效投訴率總額達(dá)1.5‰以上(含1.5‰),市民政部門需與中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商解決,責(zé)令中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改,整改不到位,市民政部門有權(quán)在當(dāng)年度保險(xiǎn)期限完畢后終止保險(xiǎn)合作協(xié)議,重新公開(kāi)招標(biāo)確定下一年度的保險(xiǎn)人。
本方案自發(fā)布之日起施行,有效期五年。