為進(jìn)一步完善惠州市社會基本醫(yī)療保險制度建設(shè)，近日，《惠州市社會基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》（以下簡稱《細(xì)則》）印發(fā)。記者注意到，《細(xì)則》在現(xiàn)行醫(yī)保政策基礎(chǔ)上主要對參保繳費、醫(yī)保待遇、醫(yī)保服務(wù)管理、醫(yī)療費用結(jié)算等方面進(jìn)行調(diào)整。其中，參保職工門診定點機(jī)構(gòu)數(shù)量由1家調(diào)整為1～2家；居民醫(yī)保年度最高支付限額以上的政策內(nèi)費用納入大病保險支付范圍，由大病保險基金支付60%；同時明確居民醫(yī)保大病保險年度支付限額為20萬元。

　　參保人連續(xù)欠繳醫(yī)保費未超過3個月可補(bǔ)繳

　　《細(xì)則》指出，根據(jù)“廣東省醫(yī)療保障待遇清單”，資助參保對象、支出型醫(yī)療救助對象、新生兒、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員、退役軍人（含人民武裝警察）、新遷入本市戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入本市就讀學(xué)生、刑滿釋放人員以及其他確需當(dāng)年度參加居民醫(yī)保向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請的人員，可在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)按規(guī)定中途參加居民醫(yī)保。

　　根據(jù)“廣東省醫(yī)療保障待遇清單”，《細(xì)則》將在8個月（含8個月）內(nèi)參保并追溯待遇的新生兒范圍由符合本市入戶條件的新生兒拓寬到符合本市居民醫(yī)保參保條件的新生兒，時間按省要求修改為6個月內(nèi)（含6個月）。新生兒跨年度產(chǎn)生的醫(yī)療費用，在繳納上一年度的居民醫(yī)保費后，居民醫(yī)保基金可按規(guī)定支付。

　　同時，《細(xì)則》明確了領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（工傷保險基金支付醫(yī)保費時）按統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保用人單位費率繳費；自主擇業(yè)的軍隊轉(zhuǎn)業(yè)軍官未被黨和國家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體、企業(yè)事業(yè)單位錄用聘用期間參加職工醫(yī)保的，以本人退役金為繳費基數(shù)，按規(guī)定費率繳納職工醫(yī)保費（不含生育保險費）；未就業(yè)的逐月領(lǐng)取退役金的退役軍人可以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。

　　《細(xì)則》還就醫(yī)保補(bǔ)繳時間進(jìn)一步明確，參保人連續(xù)欠繳醫(yī)保費未超過3個月（含3個月）且欠繳期限未超過6個月（含6個月）的可以補(bǔ)繳，補(bǔ)繳后計入連續(xù)繳費時間，期間的醫(yī)保待遇可按規(guī)定追溯。連續(xù)欠繳醫(yī)保費超過3個月（不含3個月）或欠繳期限超過6個月（不含6個月）的，按法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳時間只計算為累計繳費時間和本市實際繳費時間，不計入連續(xù)繳費時間，期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付；連續(xù)欠繳醫(yī)保費超過3個月以后再參保或補(bǔ)繳的，從參保或補(bǔ)繳的次月起享受醫(yī)保待遇。

　　考慮到大中專學(xué)生參保銜接問題，根據(jù)國家和省有關(guān)文件，《細(xì)則》將學(xué)生醫(yī)保年度調(diào)整為自然年度（其中入學(xué)當(dāng)年9月1日至12月31日未參加基本醫(yī)保的新入學(xué)大中專學(xué)生或原按學(xué)生醫(yī)保年度參保的大中專學(xué)生，從參保繳費當(dāng)年9月1日至下一年度12月31日享受居民醫(yī)保待遇），參保繳費和醫(yī)保待遇按居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　不再設(shè)置普通門診每次支付限額

　　根據(jù)國家和省有關(guān)文件要求，《細(xì)則》在現(xiàn)行醫(yī)保政策基礎(chǔ)上，對普通門診、門診特定病種、大病保險、生育保障、醫(yī)保基金不予支付范圍等方面進(jìn)行了調(diào)整。

　　在普通門診方面，為了深化職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度改革，方便參保職工就醫(yī)，保障參保職工就醫(yī)需求，同時配合推進(jìn)分級診療，《細(xì)則》將參保職工門診定點機(jī)構(gòu)數(shù)量由1家調(diào)整為1～2家（如選擇2家的，至少1家為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)），參保職工轉(zhuǎn)診（含急救搶救）的普通門診政策內(nèi)費用支付比例由減少10個百分點調(diào)整為按相應(yīng)級別門診定點機(jī)構(gòu)支付比例。參保居民門診定點機(jī)構(gòu)選點范圍增加“縣區(qū)第二人民醫(yī)院”，未成年人選點范圍增加未設(shè)置婦幼保健院縣區(qū)的二級及以上綜合醫(yī)院。同時，為保障參保人就醫(yī)需求，根據(jù)有關(guān)文件要求，不再設(shè)置普通門診每次支付限額。

　　在門診特定病種方面，《細(xì)則》明確門特定點機(jī)構(gòu)原則上不超過3家。根據(jù)國家和省有關(guān)異地就醫(yī)直接結(jié)算文件規(guī)定，明確未按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的或臨時外出就醫(yī)人員，在本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特政策內(nèi)費用納入醫(yī)保基金支付范圍，醫(yī)保基金支付比例下降20個百分點。

　　在大病保險方面，根據(jù)“廣東省醫(yī)療保障待遇清單”，《細(xì)則》明確參保人一個年度內(nèi)發(fā)生的住院和門特政策內(nèi)費用超出居民醫(yī)保年度最高支付限額的部分，由大病保險基金支付60%。將居民醫(yī)保年度最高支付限額以上的政策內(nèi)費用納入大病保險支付范圍后，考慮大病保險基金實際，確定參保居民大病保險年度支付限額為20萬元。此外，根據(jù)國家和省有關(guān)文件精神，在大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度限額方面向困難人員傾斜，特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，其他收入型醫(yī)療救助對象起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元；收入型醫(yī)療救助對象大病保險支付比例為97%，不設(shè)年度最高支付限額。

　　在生育保障方面，為落實《廣東省職工生育保險規(guī)定》，保障參保人生育待遇，《細(xì)則》將未按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院或非急救搶救且未轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)的參保人在本市行政區(qū)域外發(fā)生的生育費用按本市行政區(qū)域外住院待遇執(zhí)行（參保職工原為2000元定額包干）。辦理了長期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)的，產(chǎn)前檢查待遇按本市行政區(qū)域內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。同時，明確參保職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費用待遇按照本市居民醫(yī)保生育待遇執(zhí)行。

　　在醫(yī)保基金不予支付范圍方面，《細(xì)則》指出，不納入醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用范圍按“廣東省醫(yī)療保障待遇清單”執(zhí)行。另外，參保人住院期間，不享受普通門診待遇和門特待遇。

　　醫(yī)療費用報銷時限延長為結(jié)算次日起3年內(nèi)

　　在醫(yī)保服務(wù)管理方面，為方便參保人享受普通門診待遇，《細(xì)則》明確參保人經(jīng)轉(zhuǎn)診（含急救搶救）到本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，在就診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不需回門診定點機(jī)構(gòu)報銷。

　　與此同時，參照生育保險零星報銷時限，將醫(yī)療費用零星報銷的時限由本次醫(yī)療終結(jié)后6個月內(nèi)（特殊情況下最長不超過12個月）延長為就診結(jié)算或出院結(jié)算次日起3年內(nèi)。

　　在醫(yī)療費用結(jié)算方面，為深化門診共濟(jì)保障改革，完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費機(jī)制，普通門診統(tǒng)籌原則上實行總額預(yù)算管理下的按人頭付費，結(jié)合按項目付費，探索超支合理分擔(dān)機(jī)制。參保人經(jīng)轉(zhuǎn)診、急救搶救發(fā)生的普通門診費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按項目付費方式與就診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費用從普通門診包干經(jīng)費總額中列支（經(jīng)轉(zhuǎn)診的從轉(zhuǎn)出門診定點機(jī)構(gòu)普通門診包干經(jīng)費總額中列支；急救搶救的從全市普通門診包干經(jīng)費總額清算后剩余部分列支，剩余部分不足的分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保基金中列支）。

　　《細(xì)則》將于2024年3月1日起施行，有效期5年。

記者駱國紅