名称

(盖章)

统一社会信用代码

(注册号)
住所

（经营场所）

法定代表人

（负责人）
任务来源
执法人员姓名及执法证件号

检查日期	年 月 日
联合检查情况	抽查事项内容	检查结果小结
联合检查意见	□未发现问题 □责令限期改正

□责令限期履行公示义务 □列入经营异常名录

□发现违法行为，建议立案查处 □移送有关职能部门办理

□未发现开展本次抽查涉及的经营活动 □发现问题待后续处理

□不配合检查情节严重，予以记录并公示

□企业已注销/吊销/迁出辖区范围，予以记录并公示

□其他情形：
检查人员签名

年 月 日
附件5

联合“双随机、一公开”抽查检查登记表（本部门）